SLE患者生殖与妊娠管理背景

• SLE定义与发病人群：以育龄期女性为主要发病人群的系统性自身免疫病
• 现状：诊治水平提高使患者存活率显著升高，但妊娠仍面临高风险
• 问题：疾病与妊娠相互影响致并发症多，母婴病死率高
• 管理内容：孕前准备、妊娠期监测与治疗、胎儿监测与并发症诊治、产后随访与哺乳及新生儿监护
• 制订原则：减少疾病与妊娠相互影响，降低并发症，提高成功率和存活率；遵循政策，规范诊治与监测
• 团队建议：由风湿免疫科主导，多学科协作制订方案

SLE患者孕前准备

按计划备孕

• 条件：符合妊娠条件，完成孕前咨询与风险评估（强推荐，低质量证据）
• 避孕措施：可采取宫内节育器、工具避孕、口服避孕药、皮下埋植避孕药等；工具避孕需配合其他措施；抗磷脂抗体阳性等特定患者不建议口服含雌激素避孕药

孕前咨询与妊娠风险综合评估

• 必要性：降低不良妊娠结局风险（强推荐，低质量证据）
• 评估内容
  • 病情活动度：根据SLEPDAI和PGA评估
  • 脏器损害：狼疮肾炎、血液系统、心脏等重要脏器
  • 既往史：妊娠史及血栓事件史
  • 自身抗体：抗心磷脂抗体等
  • 当前用药：备孕可用小剂量糖皮质激素等，停用甲氨蝶呤等
• 咨询告知：向患者及家属告知妊娠风险与并发症，了解需求期望

辅助生殖技术（ART）应用

• 生育能力影响因素
  • 受孕年龄大
  • 药物暴露
  • 环境因素
  • 重要器官损害
  • 环磷酰胺治疗及累积剂量致卵巢早衰
• ART助孕
  • 获益大于风险
  • 常用操作：体外受精 - 胚胎移植（IVF - ET）
  • 适应证
    • 符合不育症诊断标准
    • 符合IVF - ET指征
• 抗凝治疗
  • APLs阳性但不符APS分类标准：预防剂量低分子肝素
  • 符合APS分类标准：治疗量低分子肝素
  • 用药时间：刺激卵巢开始，取卵前24h - 36h停用，取卵后继续
  • 未妊娠：持续至血清雌二醇恢复生理状态

SLE患者妊娠时机选择

• 可妊娠条件
  • 病情稳定≥6个月
  • 口服泼尼松≤15mg／d（或等效非含氟糖皮质激素）
  • 停用致畸药物至所需时间
  • 24h尿蛋白定量≤0.5g且无重要脏器损害
• 禁妊娠情况
  • 肺动脉高压
  • 重度限制性肺疾病（FVC＜1L）
  • 严重心力衰竭
  • 慢性肾衰竭（血肌酐≥247μmol／L）
  • 既往严重子痫或子痫前期及HELLP综合征致胎儿丢失
  • 既往6个月病情活动
  • 卒中
• 病情稳定时长
  • 通常稳定6个月以上可妊娠
  • EULAR建议依脏器损害程度6 - 12个月
• 病情活动判断
  • 原有脏器损害加重
  • 新发脏器受损
  • 需增加糖皮质激素和／或免疫抑制剂剂量和种类

SLE患者妊娠期随访计划

• 多学科协作
  • 风湿免疫科、产科等共同制订计划
  • 降低并发症风险
• 随访频率
  • 28周前每4周1次
  • 28周后每2周1次，依情况调整
• 产科随访内容
  • 常规检查、血压及胎心监测
  • 16周后定期胎儿彩色多普勒超声
  • 28周后每2周脐带动脉血流多普勒超声
  • 28周始每2周胎儿监测
• 特殊情况监测
  • 抗SSA和／或抗SSB抗体阳性：16周始定期胎儿超声心动图

SLE患者妊娠期药物应用

• 治疗药物选择
  • 依病情选糖皮质激素、羟氯喹、硫唑嘌呤、钙调磷酸酶抑制剂单用或联用
  • 用最低剂量非含氟糖皮质激素
  • 无禁忌全程用羟氯喹
  • 禁用环磷酰胺、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、来氟米特等
• 药物安全性及注意事项
  • 糖皮质激素：防副作用，维持小剂量
  • 羟氯喹：降低活动度和复发风险
  • 硫唑嘌呤和钙调磷酸酶抑制剂：无致畸风险，助控病情
  • 其他药物：依情况停用或使用，注意剂量和时间
• 生物靶向药物
  • 贝利尤单抗、泰它西普和利妥昔单抗：数据有限，谨慎使用
• 男性备孕期用药
  • 推荐羟氯喹和硫唑嘌呤
  • 部分药物依情况使用，停用环磷酰胺12周、沙利度胺4周

SLE患者妊娠期疾病复发或进展处理

• 分层治疗
  • 轻度活动：中等剂量非含氟糖皮质激素
  • 中重度活动：大剂量非含氟糖皮质激素或甲泼尼龙冲击，联用免疫抑制剂
• 个体化方案
  • 依活动度、受累器官及妊娠周数调整剂量
  • 病情控制后减糖皮质激素至最小有效剂量
  • 可选用静脉注射人免疫球蛋白

SLE患者妊娠期并发症管理

狼疮肾炎复发管理

• 鉴别诊断：与妊娠期高血压、子痫前期及子痫鉴别
• 治疗方案
  • 轻度：中等剂量非含氟类糖皮质激素
  • 中重度：大剂量非含氟类糖皮质激素或冲击治疗，必要时联合妊娠期可用免疫抑制剂

血小板减少管理

• 综合判断因素：血小板减少程度、临床表现、孕龄、病情活动度、既往药物治疗史
• 治疗药物：非含氟类糖皮质激素、IVIG、钙调磷酸酶抑制剂、硫唑嘌呤等

肺动脉高压管理

• 孕22周前：建议终止妊娠
• 继续妊娠：转至专业中心评估治疗，可考虑前列环素类似物和/或磷酸二酯酶5抑制剂

合并APLs阳性管理

• 分层治疗
  • 无血栓史早期反复流产或晚期妊娠丢失：低剂量阿司匹林，证实宫内孕后加低分子肝素
  • 无血栓史胎盘功能不全早产：阿司匹林联用预防剂量低分子肝素，必要时治疗剂量低分子肝素
  • 有血栓史：治疗剂量低分子肝素，合并病理妊娠史加阿司匹林
  • 无相关表现：单用阿司匹林
  • 难治性：妊娠前阿司匹林和羟氯喹，孕期前3个月加小剂量泼尼松
• 全程用药：无禁忌或不耐受，全程服用羟氯喹

胎儿心脏损害管理

• 筛查建议：孕16周始每2周超声心动图检查至26 - 28周
• 预防措施：孕前开始用羟氯喹
• 治疗方案：胎儿异常口服地塞米松

早期识别与预防

• 相关危险因素：狼疮肾炎、SLE病情活动、高血压、APLs阳性、妊娠期间使用大剂量糖皮质激素
• 预防措施：妊娠16周前可考虑用阿司匹林降低子痫及子痫前期风险
• 常见并发症
  • 早产：胎膜早破是主要原因，狼疮肾炎和SLE病情活动是强预测因素
  • FGR：发生率11％ - 29％，由胎盘功能不全等所致，胎儿脐动脉血流超声助于早期识别
  • 子痫前期／子痫：妊娠20周后血压和尿蛋白异常，SLE患者病因未明，抗血小板治疗可降低风险
  • 感染：SLE患者妊娠期感染风险明显升高，狼疮肾炎患者更易发生

终止妊娠指征及方式

• 稳定时：孕39周终止，孕36周后可停用阿司匹林，分娩前停用低分子肝素
• 尽早终止情况：妊娠前3个月SLE病情活动、病情严重危及母体、胎盘功能低下危及胎儿等
• 促胎肺成熟治疗：孕34周前计划分娩，接受含氟类糖皮质激素治疗
• 糖皮质激素使用：依剂量和手术方式调整

产后管理

哺乳注意事项

• 鼓励哺乳：有意愿且无禁忌时鼓励
• 可用药物：口服糖皮质激素、羟氯喹、硫唑嘌呤、钙调磷酸酶抑制剂
• 禁用药物：环磷酰胺、吗替麦考酚酯、来氟米特、甲氨蝶呤

产后监测

• 治疗方案：病情稳定维持原方案，4 - 6周随访评估后调整，密切随诊6 - 12个月
• 抗凝治疗：APLs阳性者产后重启，有血栓病史恢复原方案

新生儿管理

新生儿狼疮（NLS）识别和治疗

• 检查：抗SSA和／或抗SSB抗体阳性患者，对新生儿多系统检查
• 治疗
  • 心脏受累：转诊专科，必要时植入起搏器
  • 其他表现：对症支持治疗
• 随诊：定期随诊至9月龄 - 1岁或抗体转阴

幼儿疫苗接种计划

• 常规接种：无免疫缺陷和禁忌，按计划接种
• 避免减毒活疫苗：孕中晚期或哺乳期用生物制剂患者的新生儿，出生后至少6个月内避免